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2019年10月10日-10月13日，第30屆長城心臟病學會議（GW-ICC）于北京國家會議中心隆重召開。有關糖尿病前期究竟是“重要預防關口”還是“概念炒作”這一問題，醫(yī)學界一致存在爭議。有專家認為，這個概念的提出，能夠引起大家對于糖尿病的關注，在一定程度上可以起到糖尿病預防的作用，是重要的預防關口。但是同樣也有專家認為，糖尿病前期夸大了患者人群，增加了不必要的社會負擔和患者經(jīng)濟負擔，更像是“概念炒作”。

就這個問題，在本屆GW-ICC學術會議上，兩位專家展開了精彩的辯論。正方為來自中日友好醫(yī)院內(nèi)分泌科的邢小燕教授，她所持觀點為“糖尿病前期是‘重要預防關口’”；反方為來自北京大學第一醫(yī)院的張俊清教授，所持觀點為“糖尿病前期是‘概念炒作’”。

何為糖尿病前期？

此概念的提出最初旨在引起大家對于糖尿病預防的關注。糖尿病前期癥狀是指糖調(diào)節(jié)已受損，包括空腹血糖受損（IFG）和糖耐量損害（IGT）。后者是指空腹血糖正常，但餐后血糖水平介于正常人與糖尿病患者之間的特殊的代謝狀態(tài)，概念簡史見表1，診斷標準見表2.

表1 糖尿病前期簡史

表2 ADA、WHO和IEC對于糖尿病前期的診斷標準

注：IEC為國際專家委員會。

2019年，Science雜志發(fā)表的一篇文章對“糖尿病前期”概念提出了質(zhì)疑，認為這實際上創(chuàng)造了數(shù)以百萬的新患者，為醫(yī)療保健和制藥行業(yè)提供了誘人的機會，是個“人造的病”。

邢小燕教授：堅實的循證醫(yī)學證據(jù)，證明IGT是糖尿病的“重要預防關口“

邢小燕教授

1.IGT是糖尿病和心血管疾病危險因素

2018年發(fā)表的德國奧格斯堡地區(qū)合作健康研究（KORA）老年隊列研究結果顯示（n=1231），IGT、高水平IFG人群具有更高的糖尿病發(fā)生率及發(fā)病風險。巴西健康縱向研究（ELSA-Brasil）研究結果顯示，正常人群中患有糖尿病前期的比例高達59%，而對這部分人群進行3.7年的隨訪后發(fā)現(xiàn)，以IGT、WHO-IFG定義的糖尿病前期人群具有更高的糖尿病發(fā)病風險。

來自我國的4C研究同樣得出了類似的結果：經(jīng)過5年的隨訪，只有以IGT作為診斷標準的糖尿病前期人群，在糖尿病、心血管（CV）事件風險方面顯著升高。此外，2013年發(fā)表于Exp Clin Endorinol Diabetes的一項中國研究也證實IGT是增加CV事件發(fā)生風險的重要因素。

2.針對IGT人群的干預治療可以有效預防糖尿病

我國的大慶研究、芬蘭的DPS研究、美國DPP研究等研究均證實，對IGT診斷的糖尿病前期患者進行長期的生活方式干預不僅在3-6年內(nèi)可以降低糖尿病發(fā)病率達50%，并且這種獲益在未來的10-20內(nèi)年仍然存在。

圖1 研究結果一覽

3.其他標準未顯示出如IGT的預測能力

通過對ADA-IFG標準判斷的糖尿病前期人群3.1年的隨訪發(fā)現(xiàn)，IFG并不會導致CVD風險的增加。此外，在依HbA1c診斷的糖尿病前期人群中，空腹血糖水平對心臟代謝風險評估意義不大。并且，對依WHO-IFG診斷的糖尿病前期人群的36個月隨訪發(fā)現(xiàn)，生活方式干預不能減少進展為糖尿病的風險。

4.原因推測

2017年Banting獎得主Domenico Accili指出，高胰島素需求是糖尿病的病因，是β細胞去分化的始動因素。IFG人群對于胰島素需求不夠高，惡化為糖尿病的風險比IGT小，其遠期CVD風險也較小。而IGT人群空腹及餐后胰島素需求都很旺盛，β細胞功能易衰竭，因此更容易進展為糖尿病。并且，血糖曲線下面積大，高糖毒性更明顯，更加加速糖尿病的形成。

5.IGT——糖尿病的預防關口

1994年我國糖尿病患病率調(diào)查研究顯示，在糖尿病前期患者中，IGT占比46.7%。2007-2008年調(diào)查顯示，這一比例為65.3%。由此可見，IGT是我國糖尿病前期的主流人群。從預防的成本和獲益比來看，IGT人群是有效干預獲益最大的人群。

張俊清教授：糖尿病前期是“概念炒作“

張俊清教授

張俊清教授表示，邢教授提供的證據(jù)恰好支持了自己的觀點，因為糖尿病前期的眾多診斷標準中，僅有IGT具有實際預測意義，這說明患病群體實際是被夸大了。

無論是糖尿病、糖尿病前期還是我們提出來的IGT和IFG，其實都是數(shù)字性概念，這類疾病的診斷標準是根據(jù)切點，而切點是以不同終點事件來決定的。以糖尿病為例，診斷切點實際上是根據(jù)患者是否會出現(xiàn)糖尿病并發(fā)癥（主要是微血管并發(fā)癥，如視網(wǎng)膜病變）來確定的，當空腹血糖＞7mmol/L時，患者糖尿病并發(fā)癥的風險明顯增加，所以7mmol/L即為糖尿病的診斷切點。

如果根據(jù)空腹和餐后血糖來判斷糖代謝的狀態(tài)，有正常、糖尿病、單純空腹血糖異常和單純糖耐量異常狀態(tài)幾種情況。而糖耐量異常實際上代表的是單純的餐后血糖升高但是沒有達到糖尿病的診斷標準；單純空腹血糖異常狀態(tài)代表空腹血糖超出了正常范圍，但還沒有達到糖尿病的診斷標準。

2019年公布的最新版ADA指南中，糖尿病前期的診斷范圍進一步擴大：IFG（空腹血糖在5.6-6.9mmol/L之間）或IGT（OGTT2h血糖7.8-11.1mmol/L）或HbA1c在5.7%-6.4%范圍內(nèi)。

1.出發(fā)點是好的，但夸大了患者人群

對于糖尿病的預防，首先要確定高危人群，IGT和IFG人群可能是高危的，但這似乎并不足以引起大家對于糖尿病預防的重視。所以ADA提出了“糖尿病前期“的概念來引起人們的重視。但是正如前文提到的，science發(fā)表的文章認為，糖尿病前期的概念可能是一種“炒作的概念”。

如果按照ADA的診斷標準，全球范圍內(nèi)糖尿病前期與糖尿病的患病率相當，甚至數(shù)值更大。2010年寧光教授的一項研究結果顯示，我國人群糖尿病前期的患病率高達50%，如此夸張的數(shù)字，證明這個概念顯然存在問題。

圖2 各地區(qū)糖尿病前期比例

2.多項診斷標準中，僅IGT可預測糖尿病及心血管風險

一項針對103項研究的Meta分析顯示，糖尿病前期患者中，超過50%在研究期間并未進展為糖尿病，而進展為糖尿病的人群其血糖均處于診斷范圍的較高值。以IFG、IGT作為診斷標準的糖尿病前期人群中，后期糖尿病的發(fā)病率也有明顯不同。

對糖尿病前期人群的CVD分析表明，空腹血糖與CVD的相關性并不明顯，但是餐后血糖升高與CVD風險增加有顯著相關性。在預測CVD風險時，餐后2小時血糖是糖尿病患者心血管并發(fā)癥的獨立高危因素。因此，應該針對IGT人群而非整體糖尿病前期人群進行生活方式干預。并且，國內(nèi)外研究均表明，針對IGT人群進行生活方式干預，均可顯著降低糖尿病發(fā)病風險。

有研究顯示，糖尿病前期患者在生活方式基礎上聯(lián)合藥物干預（如二甲雙胍、阿卡波糖）可以顯著降低糖尿病發(fā)病率，但是單獨使用藥物干預并不能達到生活方式干預所能達到的效果。并且，藥物干預主要降低了餐后血糖，對于空腹血糖影響不大。

圖3 多項研究結果

3.糖尿病前期帶來的”利“與”弊“

一旦被診斷為糖尿病前期，無疑會給患者平添很多負擔，如焦慮、頻繁的血糖監(jiān)測、經(jīng)濟支出、生活方式改變、藥物使用負擔等，同時也加大了社會負擔。但是對于某些行業(yè)來說，這個概念的提出似乎能夠帶來不少好處，例如健康產(chǎn)業(yè)、降糖食品行業(yè)和血糖監(jiān)測行業(yè)等。

4.對于糖尿病預防的思考

最后，張俊清教授指出，糖尿病確實需要早期干預，但是要明確干預的目的是為了減少終點事件的發(fā)生、提高患者生活質(zhì)量、減少醫(yī)療費用。如果沒有達到這樣的目的，這個概念可能就是炒作。

而對于糖尿病預防的干預，務必要明確什么樣的人群是需要干預的、什么樣的方式是可以采取的、預期要達到什么樣的效果，不可盲目擴大預防人群，也應避免為了預防糖尿病而過于積極的進行藥物干預，增加患者負擔。