近期，北京開庭審理了一起保險條款糾紛案件。" 這不是個例，每年因保險條款本身存在瑕疵而引發(fā)的官司為數(shù)不少。" 庭審現(xiàn)場一位法官表示，從實(shí)際判決來看，多為保險公司敗訴。

業(yè)內(nèi)專 家分析稱，保險條款是典型的格式條款，由保險公司單方面擬定，消費(fèi)者沒有議價能力，只能被動接受。正因?yàn)槿绱?，這類保險格式條款，常在訴訟中被法院認(rèn)定為無效。

消費(fèi)者沒有議價能力

家住北京豐臺區(qū)的黎某，于 2006 年 8 月投保了一份保險金額為 10 萬元的重大疾病保險。2018 年 11 月，她被腫瘤醫(yī)院確診為左腎盂腫瘤，惡性可能性大，需進(jìn)行多項(xiàng)切除術(shù)。在她向保險公司申請理賠金時，卻因 " 所提交疾病編碼不在國際疾病分類表的惡性腫瘤序列 " 而被拒賠。

在審理過程中，法院從腫瘤醫(yī)院了解到，黎某所患疾病并無對應(yīng)的疾病編碼，診斷報告中的疾病編碼不代表疾病性質(zhì)。" 保險公司以疾病編碼為唯一標(biāo)準(zhǔn)，來認(rèn)定疾病性質(zhì)，顯然是不合理的。" 上述法官表示，疾病性質(zhì)的認(rèn)定，應(yīng)當(dāng)符合通行的醫(yī)學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并將醫(yī)學(xué)技術(shù)條件發(fā)展的趨勢納入考慮因素。

該法官介紹，這類保險公司以保單條款為拒賠依據(jù)的案件并不少見。銀保監(jiān)會近期也在通報中提到，保險業(yè)存在 " 保險條款內(nèi)容不明確、指代性不強(qiáng)，銷售人員錯誤解釋保險條款 " 等侵害消費(fèi)者權(quán)益的亂象。

業(yè)內(nèi)專 家分析，保險條款是典型的格式條款，由保險公司單方面擬定，在擬定或者解釋過程中，保險公司存在為了免除自身責(zé)任而加重消費(fèi)者責(zé)任，排除消費(fèi)者重要權(quán)利的傾向性。

廣東環(huán)宇京茂律師事務(wù)所律師周子崴表示，保險行業(yè)比較特殊，為了規(guī)范保單合同，大部分險種都有行業(yè)協(xié)會出臺的示范性條款。這些條款一定程度上形成了保險產(chǎn)品的基礎(chǔ)標(biāo)準(zhǔn)，但在實(shí)踐中也容易形成格式條款 " 陷阱 "，扼制產(chǎn)品創(chuàng)新。在同質(zhì)化產(chǎn)品中，消費(fèi)者失去了議價能力，只能被動接受。

" 的確如此，有些條款更新滯后，對新技術(shù)和新風(fēng)險的整合較慢，指導(dǎo)性差，一定程度上損害了消費(fèi)者權(quán)益。" 中國社會科學(xué)院保險與經(jīng)濟(jì)發(fā)展研究中心副主任王向楠認(rèn)為，還有些條款對保險人責(zé)任規(guī)范不夠，對消費(fèi)者權(quán)益缺乏關(guān)注。

滯后的格式條款亟待更新

保險行業(yè)采用格式條款的目的是：簡化締約手續(xù)，減少締約時間，從而降低交易成本，提高生產(chǎn)經(jīng)營效率。但這并不意味著，保險條款沒有創(chuàng)新空間。

市場人士呼吁，國內(nèi)保險市場的相關(guān)更新機(jī)制亟待建立。

上述法官強(qiáng)調(diào)，針對不同的消費(fèi)者群體，保險公司應(yīng)設(shè)計一些個性化的條款。比如，對于某些高風(fēng)險群體，保險公司可以事前給予更高的定價，來保證公司盈利，而不是利用現(xiàn)行格式條款制造 " 陷阱 "，在理賠時作出對消費(fèi)者不利的解釋，進(jìn)而引發(fā)糾紛。

周子崴表示，根據(jù)合同法和保險法的相關(guān)規(guī)定，對合同條款有兩種以上解釋的，人民法院或仲裁機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)作出有利于被保險人和受益人的解釋。這也是保險公司在保險格式條款案件中屢屢敗訴的原因。保險公司應(yīng)該吸取教訓(xùn)，對容易產(chǎn)生糾紛的條款予以調(diào)整。

" 醫(yī)學(xué)臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)和診斷技術(shù)在不斷發(fā)展和革新，現(xiàn)行保險格式條款中的部分內(nèi)容，的確已不能滿足當(dāng)前行業(yè)發(fā)展和消費(fèi)者的需求。" 一位保險業(yè)資深觀察人士透露，以最新醫(yī)學(xué)診斷實(shí)踐為依據(jù)的重疾定義修訂已經(jīng)啟動，修訂后各方權(quán)益都將更加清晰明了。