銀屑病關節(jié)炎，你了解多少？

銀屑病(psoriasis)是一種常見的慢性復發(fā)性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，好發(fā)于四肢伸側、頭皮和背部，嚴重皮損可泛發(fā)全身，并可出現(xiàn)高熱、膿皰、紅皮病樣改變以及全身大小關節(jié)病變。

銀屑病關節(jié)炎(psoriatic arthritis，PsA)與銀屑病又有什么關系呢？PsA見于3%-5%皮膚銀屑病患者。PsA是困擾很多風濕科醫(yī)生的疾病，由于PsA的表現(xiàn)復雜，對于患者的影響較大，不同的患者臨床的表現(xiàn)、特點、預后差別較大，治療難度大，并發(fā)癥較多，因此PsA成為了風濕科診治的老大難。不同類型的PsA發(fā)病機制有所不同，在臨床評估上，可通過皮膚、關節(jié)、脊柱、指甲等方面來判斷。關于PsA，你了解多少呢？

PsA很嚴重嗎？

PsA是一種全身性炎癥性疾病，在脊柱關節(jié)炎中，PsA是炎癥最重，并發(fā)癥最多，治療難度最大的疾病，其關節(jié)表現(xiàn)為遠端指間關節(jié)炎，關節(jié)外表現(xiàn)為銀屑病、指甲改變、肌腱端炎，伴隨表現(xiàn)常常有眼炎、腸炎、代謝綜合征等。

可以看出，PsA是一種嚴重的疾病，且被低估。據(jù)了解，有近20%的患者出現(xiàn)關節(jié)畸形和損傷，導致功能障礙，隨訪10年后，55%的患者有≥5個關節(jié)畸形。早期PsA患者中有27%在就診時至少1處骨侵蝕。

銀屑病與PsA有哪些關系呢？

銀屑病的發(fā)生率為2%-3%，歐美國家發(fā)病率更高。銀屑病中，有約6%-42%的患者發(fā)生PsA（平均20%-30%），肥胖的銀屑病患者發(fā)生PsA的風險較高。PsA的發(fā)病年齡在30-55歲，男女相差不大。PsA既有皮疹又有關節(jié)炎的表現(xiàn)，將近70%的患者皮膚損害出現(xiàn)在關節(jié)疼痛之前，20%的患者關節(jié)病出現(xiàn)在皮膚表現(xiàn)之前，還有10%的患者會兩種表現(xiàn)同時出現(xiàn)。在我國PsA的發(fā)病率為0.01%-0.1%，發(fā)病年齡多在30-55歲，性別上無顯著差異。

PsA和銀屑病并不一定相平行，PsA不一定伴有銀屑病，兩者的嚴重程度也不一定一致，有時常常分離達10年，我們經常見到一些患者是臨床PsA的表現(xiàn)，但是就是沒有皮疹，因為沒有皮疹而不能下出PsA的診斷，隨著病情的發(fā)展，可能在5年、10年后出現(xiàn)典型的PsA的皮疹，這時候我們可以把籠統(tǒng)的脊柱關節(jié)炎改為PsA。

PsA的表現(xiàn)有哪些呢？

PsA有特征性的表現(xiàn)，例如外周關節(jié)炎、指趾炎、附著點炎、脊柱炎、皮疹以及并發(fā)癥。

指趾炎（臘腸指/趾）是所有PsA患者較為突出的表現(xiàn)，常見癥狀如圖。

指趾炎（臘腸指/趾）

另一個表現(xiàn)是PsA受累，所涉及的關節(jié)較多，包括遠端指間關節(jié)，大關節(jié)，頸椎等等。

涉及的關節(jié)

寡關節(jié)炎是PsA最常見的首發(fā)表現(xiàn)，遠端指間關節(jié)孤立的滑膜炎及殘毀（mutilating）是最特異性的表現(xiàn)。殘毀性關節(jié)炎主要出現(xiàn)在病程中晚期，比較典型的是戲劇手（望遠鏡手）。

戲劇手

PsA脊柱受累的特點是不規(guī)則的、跳躍性的、不對稱的骨贅粗大，可首先累及頸椎，一般情況下病情較強直性脊柱關節(jié)炎輕。若骶髂關節(jié)收到累及，則兩側為非對稱性。

PsA另一個顯著的疾病特征是附著點炎，附著點炎被視為PsA的主要病灶，下肢多余上肢，是一種PsA特征性的病理改變。

PsA的特征除了關節(jié)的受累還有各種各樣的皮疹，皮疹和關節(jié)病變并不一定平行，診斷時，需要仔細查體或者病史的詢問，以免漏診。

PsA在影像學上有哪些特點？

在影像學上，PsA主要表現(xiàn)為增生、肥厚與破壞、溶解共存。

X線：骨增生、骨膜炎、鈣化、關節(jié)強直、骨侵蝕。

超聲：肌腱炎、肌腱斷裂、腱鞘炎、關節(jié)強直、滑膜炎。

核磁共振成像：滑膜炎、侵蝕、腱鞘炎。

PsA的并發(fā)癥有哪些？

PsA是并發(fā)癥最多的炎性關節(jié)炎，PsA常見的并發(fā)癥有虹膜炎、腸炎、SAPHO、動脈硬化、肥胖、高血壓、高血脂以及糖尿病等等。并發(fā)癥治療關系到患者的長期預后，所以在治療上需謹慎處理。

肥胖會增加PsA的發(fā)病風險嗎？

肥胖可以增加銀屑病患者患PsA的風險。當銀屑病患者的BMI＞27時，則患者患PsA的風險會顯著升高（15% vs 28%）。肥胖是PsA患者TNF拮抗劑治療實現(xiàn)低疾病活動度的負性預測因素。

PsA的預后如何？

部分PsA患者會發(fā)生關節(jié)畸形，5%的患者會發(fā)生嚴重的功能障礙，腫脹關節(jié)＞5的患者病情比較容易進展，HLA-B27+的患者預后較為不良，死亡風險有所增加。

如何診斷PsA呢？

2006年PsA CASPAR的診斷標準為：炎性關節(jié)炎（包括關節(jié)、脊柱或附著點）+CASPAR得分≥3分

1. 發(fā)現(xiàn)銀屑病、既往銀屑病史或家族史

2. 典型的銀屑病指甲改變，包括甲剝離、頂針樣凹陷、過度角化等表現(xiàn)。

3. RF陰性，可用除凝膠法外的其他方法檢測，最好采用酶聯(lián)免疫吸附試驗或比濁法。

4. 現(xiàn)發(fā)指趾炎或既往指趾炎病史。

5. 影像學：關節(jié)周圍新骨形成，手足平片可見關節(jié)周圍異常骨化（非骨贅形成）。

PsA該如何的治療呢？

近年來PsA的治療取得了極大的進展，在治療策略上主要采用早期干預，早期診斷早期治療，嚴格控制病情。達標治療是PsA治療的主要目標，為了更好的達到臨床緩解或低疾病活動度，推出了PsA低疾病活動度（MAD）評分標準（GRAPPA）。

表1.PsA低疾病活動度評分標準

治療的藥物有哪些？

主要有傳統(tǒng)藥物、生物制劑（腫瘤壞死因子拮抗劑）以及其他新型藥物。傳統(tǒng)藥物主要包括激素、非甾體類消炎藥（NSAIDs）、抗風濕藥物（DMARDs）。目前生物制劑是治療PsA最有效的藥物。